Die Kette des Unheils zerschlagen

Es gibt eine Fernsehserie, die behandelt seit Jahren nichts anderes als Flugzeugabstürze. Was makaber klingt, hat aber durchaus einen wertvollen Erkenntnisgewinn. Fast jede Folge illustriert auf eindrucksvolle Weise, dass kaum ein Unglück „einfach so“ passiert. Fast immer ist es eine Kette der Ereignisse, die am Ende zur Katastrophe führt. Und diese Erkenntnis ist keine, die die Luftfahrt exklusiv hat. Auch bei Betriebsunfällen stellt sich meist heraus, dass es im Vorfeld häufig mehrere Punkte gab, an denen das Unglück hätte verhindert werden können. Es ist auch immer wieder eine Frage der Betriebsmedizin: Eine Vorsorgeuntersuchung, die ein Mitarbeiter verstreichen ließ, weil er sie für unnötig hielt, oder ein Unwohlsein am Arbeitsplatz, das der Mitarbeiter ignorierte. DOKTUS zeigt auf, wie die Kette des Unheils rechtzeitig durchtrennt werden kann.

Das Swiss-Cheese-Modell: Wenn Löcher sich decken

Der britische Psychologe James Reason hat in den 1990er Jahren ein Modell entwickelt, das bis heute in Sicherheitsanalysen rund um den Globus angewendet wird: das Swiss-Cheese-Modell. Die Idee dahinter ist so simpel wie einleuchtend. Jedes Sicherheitssystem eines Unternehmens lässt sich vorstellen wie eine Reihe von Scheiben Schweizer Käse. Jede Scheibe steht für eine Schutzebene – Vorschriften, Schulungen, technische Sicherungen, Aufsicht. Und jede Scheibe hat Löcher: Schwächen, blinde Flecken, menschliche Fehler. Solange die Scheiben hintereinander gestaffelt sind, werden die Löcher durch andere Schichten abgedeckt. Gefährlich wird es erst dann, wenn sich die Löcher aller Schichten zufällig zur selben Zeit in einer Linie befinden. Dann hat das Unheil freie Bahn.
Was Reason damit beschrieb, deckt sich mit der Erfahrung aus der Unfallforschung: Betriebsunfälle entstehen selten durch einen einzelnen, spektakulären Fehler. Fast immer ist es ein stilles Aufschichten von Versäumnissen, Missverständnissen und ungünstigen Umständen, die für sich genommen harmlos wirken – und erst gemeinsam zur Katastrophe werden.

Frühe Warnsignale – und wer sie erkennt

Hier kommt der Betriebsarzt ins Spiel. Er sitzt an einer strategisch entscheidenden Stelle in der Fehlerkette: nicht am Ende, wenn der Schaden bereits entstanden ist, sondern mittendrin – dort, wo Signale noch lesbar sind. Chronische Erschöpfung, anhaltende Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Alkohol- oder Medikamentenkonsum, psychosomatische Beschwerden – all das sind keine reinen Gesundheitsfragen. Es sind Hinweise auf einen Mitarbeiter, der nicht mehr zuverlässig funktioniert. Und damit auf ein potenziell gefährliches Glied in der Kette.
Betriebliche Vorsorgeuntersuchungen sind kein bürokratischer Selbstzweck. Sie sind systematische Gelegenheiten, genau diese Signale zu erfassen – bevor sie Teil einer Unfallkette werden. Wer sie ignoriert oder aufschiebt, entfernt eine Scheibe aus dem Käse. Wer sie wahrnimmt, gibt dem Betriebsarzt die Chance, frühzeitig zu intervenieren: durch ein offenes Gespräch, durch eine Anpassung des Einsatzbereichs, durch die Einleitung weiterer Maßnahmen.